ハルトマン手術とマイルズ手術の違い｜人工肛門は戻せるのか

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「ハルトマン手術って、マイルズ手術と何が違うの？」
「なぜ腸を切除したのに吻合せず、人工肛門（ストーマ）にするんだろう？」

消化器外科の手術に入る手術室看護師にとって、ハルトマン手術とマイルズ手術（腹会陰式直腸切断術）は避けて通れない重要術式です。

しかし、切除範囲やストーマの性質（一時的か永久か）、肛門を残すかどうかが混同しやすいポイントでもあります。

この記事では、手術室看護師歴10年のオペ看めろんが、両術式の適応と違い、器械出し・外回りで押さえるべき実践ポイント、術後管理の注意点を現場目線で分かりやすく解説します！

ハルトマン手術とマイルズ手術のライブ解説動画

【理解度チェック！】マイルズ手術とハルトマン手術の違いをテスト

ハルトマン手術（Hartmann手術）とは？適応と手術の流れ

ハルトマン手術（Hartmann手術）は、S状結腸や直腸の病変を切除した後、腸管の吻合を行わずに口側断端を人工肛門（単孔式ストーマ）とし、肛門側の直腸断端を閉鎖して骨盤内に残す術式です。

1. なぜ「吻合」をしないのか？（適応と理由）

通常の大腸切除術では切除後に腸管同士を吻合（つなぎ合わせ）しますが、以下の状況では縫合不全のリスクが極めて高くなります。

• 大腸穿孔や汎発性腹膜炎：お腹の中に強い炎症・感染がある状態で吻合すると、縫合部が癒合せず破綻しやすい。
• 大腸がんによるイレウス（腸閉塞）：腸管が著しく拡張・浮腫んでおり、安全な吻合が困難。
• 患者さんの全身状態不良：高齢、重度貧血、ショック状態、低栄養など、手術時間を短縮し侵襲を最小限に抑える必要がある場合。

つまりハルトマン手術は、「命を守るために安全を最優先し、あえて吻合を避ける救命的・安全策の手術」と言えます。

2. 肛門と残存直腸はどうなる？

ハルトマン手術では肛門は切除されずに残ります。ただし、口側の腸管がストーマになっているため、肛門から通常の便が出ることはありません。

※残された直腸の粘膜からは分泌物（粘液）が出るため、術後に肛門から少量の粘液が排出されることがありますが、これは正常な反応です。

3. 将来的な再吻合（ハルトマン反転術／リバーサル）の可能性

ハルトマン手術で造設されたストーマは、多くの場合「一時的ストーマ」です。

患者さんの全身状態が回復し、腹膜炎などの炎症が完全に落ち着いた段階（通常数ヶ月後）で、ストーマを閉鎖して残存直腸と再吻合する手術（ハルトマン反転術 / Hartmann reversal）を行い、自然排便に戻せる可能性があります。

マイルズ手術（腹会陰式直腸切断術: APR）とは？適応と特徴

マイルズ手術（Miles手術 / 腹会陰式直腸切断術: Abdominoperineal Resection: APR）は、肛門に非常に近い下部直腸がんに対し、直腸・肛門管・肛門括約筋をすべて切除し、永久人工肛門（永久ストーマ）を造設する術式です。

1. マイルズ手術の主な適応

がんの局所再発を防ぐためには、腫瘍の下縁から十分な安全距離（口側・肛門側マージン）を確保する必要があります。

腫瘍が肛門括約筋に浸潤している場合や、肛門縁に極めて近い下部直腸癌（Rb）では、肛門を温存することができないためマイルズ手術が選択されます。

2. 腹部操作と会陰操作の二方向アプローチ

マイルズ手術の最大の特徴は、「お腹側（腹部操作）」と「お尻側（会陰操作）」の2方向から手術が行われる点です。

• 腹部操作：S状結腸〜直腸の剥離・血管処理・リンパ節郭清を行い、左下腹部に永久ストーマを造設します。
• 会陰操作：肛門周囲を切開し、骨盤底筋群・肛門括約筋とともに直腸を下からくり抜くように切除・摘出します。会陰創は縫合閉鎖され、ドレーンが留置されます。

3. 永久ストーマと会陰創の重要性

肛門そのものを切除・閉鎖するため、生涯にわたってストーマからの排便（永久ストーマ）となります。また、会陰部に大きな創（会陰創）ができるため、術中・術後の感染予防と創部管理が極めて重要です。

【一目でわかる比較表】ハルトマン手術 vs マイルズ手術の違い

2つの術式の違いを表にまとめました。手術前の確認に活用してください！

オペ看めろん直伝！器械出し＆外回り看護の実践ポイント

手術室看護師として、この2つの術式で絶対に押さえておくべきリアルな実践ポイントです。

1. 器械出し看護師の重要ポイント

• ハルトマン手術：
  • 腸管切離用の自動縫合器（リニアステープラー等）の準備と残存直腸断端の処理手順を把握しておく。
  • 緊急手術（穿孔・腹膜炎）が多いため、大量洗浄（生理食塩水温液）と吸引の準備を迅速に行う。
• マイルズ手術：
  • 清潔・不潔の明確なゾーン分け：会陰操作チームとお腹チームが同時に動く場合、器具や術野が混ざらないようセッティングを分離する。
  • 会陰切除用の深部鈎、長い鑷子・持針器、骨盤内剥離用のデバイスを用意する。
• 共通：ストーマ造設用の円形皮膚切除・筋膜切開用鑷子・メス、皮膚固定用吸収糸（3-0/4-0等）を先読みして準備する。

2. 外回り看護師の重要ポイント

• 砕石位の神経障害予防：腓骨神経麻痺や下肢コンパートメント症候群を防ぐため、下肢の支持具（レッグホルダー）の当たり具合・圧迫解除・関節過伸展に注意する。
• 体温管理とバイタル変動：特にハルトマンの緊急手術や腹膜炎では敗血症性ショックや低体温のリスクが高いため、加温装置（温風ブランケット・輸液加温）を確実に稼働させる。
• ストーマ造設位置の事前確認：術前に皮膚科・WOCナース等によりマーキングされたストーマサイトが消毒で消えていないか確認する。

術後観察・病棟申し送りで伝えるべき重要項目

手術が終わって病棟へ申し送る際、以下のポイントを的確に伝えましょう。

• ストーマの状態：ストーマ粘膜の色調（暗赤色・壊死傾向がないか）、血流、浮腫の程度、パウチ内の排液性状。
• ドレーン排液：骨盤内留置ドレーンや会陰創ドレーンの排液量・性状（出血・血性排液の推移）。
• 会陰創（マイルズ手術）：創部の浸出液・出血・皮下血腫の有無。
• 残存直腸（ハルトマン手術）：肛門からの少量の粘液排出がある旨を病棟と共有。

まとめ ＆ おすすめの学習書籍

ハルトマン手術とマイルズ手術は、「吻合を避けて安全を取るハルトマン」と「肛門を含めて完全切除するマイルズ」という根本的な目的の違いを理解すると、器械出しや外回りの動きが劇的にクリアになります。

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