肺切除術・開胸手術の流れ｜オペ看がつまずくポイントを完全解説

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📘 この記事は手術室看護師1〜3年目向けです。指導する立場の方は、新人がつまずきやすい箇所の確認に使ってください。

胸腔鏡手術が増えた今、開胸の肺切除術に入る機会は多くないかもしれません。そのぶん、いざ担当になると「開胸器の準備は？」「血管処理はどう進む？」と不安になる方も多いと思います。

開胸手術は、外科医が直接目で見て手で触れながら進む手術です。流れが速く、出血したときの影響も大きいからこそ、肺門の血管処理と、リンパ節の検体管理、側臥位の体位づくりの3つを押さえておくと動きが安定します。

この記事では、開胸肺葉切除術の流れと、器械出し・外回りのポイントを整理しました。

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オペ看めろん🍈

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開胸手術が選ばれるとき｜VATSとのちがい

いまの肺の手術は、胸腔鏡（VATS）やロボット支援手術が中心です。それでも、次のような場合には開胸手術が選ばれることがあります。

• 腫瘍が大きい、または胸壁や大血管などのまわりの臓器に広がっている
• 胸の中の癒着がとても強い
• 胸腔鏡の手術中に出血のコントロールが難しくなった（開胸への移行）

アプローチと解剖

開胸では、背中から脇にかけて弧を描くように切る「後側方開胸」がよく行われます。広背筋や前鋸筋などの筋肉を切ったり分けたりして肋骨のあいだから胸の中に入り、開胸器で肋骨を広げます。

視野を広げるために、肋骨の一部を切除することもあります。

右の肺は上葉・中葉・下葉、左の肺は上葉・下葉に分かれます。手術では、切除する葉へ向かう肺動脈・肺静脈・気管支を一本ずつ処理していきます。

肺動脈は壁が薄く、傷つくと出血が多くなりやすい血管です。

術前の確認と準備

側臥位の固定

手術する側を上にした側臥位で行います。開胸器で肋骨を強く広げるため、骨盤や背中をしっかり固定して体がずれないようにします。

体位をつくったあと、ドレープをかける前にもう一度全身を見る。この一手間が、術後に残る障害を防ぎます。

器械の準備

術者によって好みが分かれる器械も多いので、事前に確認しておきましょう。

開胸肺葉切除術の流れ

皮膚切開〜開胸

メスで皮膚を切り、電気メスで筋肉の層を止血しながら進みます。肋骨のあいだから胸の中に入り、必要に応じて肋骨を切ってボーンワックスで処理します。

創の縁を保護してから、開胸器で少しずつ広げます。

開胸器を一気に広げると肋骨が折れることがあるため、ゆっくり広げていきます。開胸までは、メス・電気メス・鉤・剥離鉗子をリズムよく渡す場面です。

癒着の剥離と葉間の処理

肺と胸壁がくっついていれば、電気メスやエネルギーデバイスではがします。肺葉と肺葉のあいだ（葉間）を分けて、血管や気管支が見えるようにします。

肺をやさしく持つための鉗子や、長い電気メスの先を準備しておきます。

血管（肺動脈・肺静脈）の処理

この手術でいちばん緊張する場面です。切除する葉へ向かう血管の周りをはがし、直角鉗子で血管の後ろに糸を通して結紮し、切り離します。

自動縫合器やクリップで処理することもあります。

• 直角鉗子に結紮糸を持たせて、すぐ渡せるようにしておく
• 出血に備えて、吸引と止血用のガーゼ、血管用の縫合糸を手前に置く

気管支の処理と、肺の摘出

最後に気管支を、自動縫合器または手縫いで閉じて切り離し、切除した肺葉を取り出します。気管支の厚さに合ったカートリッジは、術者の指示を確認してから装填しましょう。

気管支の切り口（断端）は、術後の経過を左右する大切な場所です。切り口が治らずに開いてしまうと、気管支瘻という重い合併症につながります。

そのため、周りの組織で断端を覆って補強することがあり、その組織を採るための剪刀や縫合糸の準備も必要になります。

リンパ節郭清

肺がんの手術では、まわりのリンパ節を採取します。どこのリンパ節に転移があるかで、術後の治療方針が決まるためです。

リークテスト・止血・閉胸

胸の中を温かい生理食塩水で満たし、肺をふくらませて、気管支の断端や肺の切り口から空気がもれていないかを確かめます。もれがあれば、追加の縫合や補強材で対応します。

胸腔ドレーンを入れて固定し、肋骨を寄せて閉じ、筋肉と皮膚を縫合します。閉胸前のカウントを確実に行いましょう。

リンパ節は「どこから採ったか」がすべて

採取した場所がわからなくなったリンパ節は、検体としての意味がほぼなくなってしまいます。

• 術者が言った部位の番号（#7など）を復唱する。聞き取れなければ聞き返す
• 検体ごとに別の容器を用意する
• ラベルには患者情報に加えて、部位の番号と左右を書く
• 続けて出てくるときは、出た順に番号を振って記録する
• 迅速病理検査に出すものと、通常の提出に回すものを分ける

手術の終盤は検体が次々に出てきて、とても忙しくなります。段取りは、忙しくなる前にしか組めません。

開胸手術の痛みは、術後の呼吸につながる

開胸手術は、術後の痛みが強い手術です。痛みで深呼吸や咳ができないと、痰がたまり、肺炎や無気肺のきっかけになります。

どの方法で、いつ薬を入れたかは、申し送りに必ず含めます。

術中に起こりうるトラブル

肺全摘になった症例では、術後のドレーンの管理がふだんと違います。片側の胸がからになるため、いつもの設定で吸引をかけると心臓や大血管が引っ張られるおそれがあります。

設定は術者の指示を必ず確認しましょう。

術後への申し送りと、退室前の確認

• 予定どおりの切除ができたか、出血量
• ドレーンの位置・本数・設定・排液の性状・エアリークの有無
• 鎮痛の方法と、最後に薬を入れた時刻
• 下になっていた側の皮膚（腋窩・骨盤・膝の外側・耳）の状態
• 提出した検体の一覧（部位の番号つき）

体位による障害は、手術そのものより長く患者さんの生活に残ることがあります。退室前の確認まで丁寧に行いましょう。

まとめ｜開胸肺切除は「血管」「検体」「体位」を押さえる

• 開胸手術は、肺門の血管処理がいちばん緊張する場面。結紮糸と止血の準備を先に
• 気管支の断端は術後を左右する。補強に使う器械の準備も想定しておく
• リンパ節は部位の番号を復唱し、検体ごとに別の容器で管理する
• 側臥位は、ドレープをかける前にもう一度全身を確認する
• 開胸の痛みは術後の呼吸につながる。鎮痛の方法と時刻を申し送る

最初は医師のスピードについていくのが精一杯かもしれません。でも、解剖と流れがわかってくると、次に何を渡すかが見えてきます🍈