MICS(低侵襲心臓手術)とは？小切開心臓手術の特徴をオペ看向けに解説

※医療・看護ケアは各施設の方針に従ってください。手順・使用器械は施設により異なります。
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早期社会復帰や、傷が少ないなどの理由から最近注目を集める『MICS手術』

今回はMICS手術と、その適応について解説しています

MICS手術についての本はまだまだ少ないですが、

以下の本ではMICS手術について学ぶことができます！

MICS(ミックス)手術とは？

MICS（Minimally Invasive Cardiac Surgery）は、一般社団法人日本低侵襲心臓手術学会が「胸骨を切開しない心臓手術のこと」と説明しています。

一般には、通常の心臓手術で必要な胸骨の切開と人工心肺による心停止のうち、どちらか、または両方を行わない手術をまとめてこう呼びます。

ここで間違えやすいのが人工心肺です。「低侵襲＝人工心肺を使わない」と思われがちですが、弁膜症のMICSでは人工心肺を使います。

違うのは入れ方で、同学会も「脚の付け根や鎖骨の下の血管に管を入れ」ると説明しています。胸を大きく開けない代わりに、末梢から送脱血するわけです。

人工心肺を使わない心臓手術は、心拍動下冠動脈バイパス術（OPCAB）など別のグループです。「胸骨を切らない」のがMICS、「心臓を止めない」のがOPCAB——まずこの2つを分けて覚えると混乱しません。

切開の大きさについても、同学会は「右胸に3〜8cmの切開」、胸腔鏡を入れる場合は「横に0.5〜1cmほどの孔を開け」ると記載しています。

MICS手術では右小開胸での弁膜症手術や、大動脈弁手術を行うことが多くなってきています

MICSで行われる手術例

MICSでは以下の手術を行うことができます

• 僧帽弁形成術
• 三尖弁形成術
• 大動脈弁置換術

MICSでの僧帽弁形成術

僧帽弁形成術はもともと右開胸にて行われることが多かったため、MICSにて右開胸アプローチで行うことは自然な流れとなりました

以下はMICSでの僧帽弁形成術の流れとなります

1. 分離肺換気を行い、右肺を虚脱させる
2. 右開胸を行う
3. 大腿動静脈と右内頸静脈からカニュレーションを行い人工心肺を確立する
4. 心膜切開を行う
5. 上行大動脈に心筋保護注入針を留置
6. 上行大動脈遮断し、順行性心筋保護液投与で心停止させる
7. 右側左房切開して僧帽弁を展開、心内操作を行う
8. 心内操作終了後、大動脈遮断解除し、心筋保護液注入針の抜去
9. 心嚢内と胸腔内へドレーン挿入
10. 閉胸

MICSによる三尖弁形成術

1. 分離肺換気を行い、右肺を虚脱させる
2. 右開胸を行う
3. 大腿動静脈と右内頸静脈からカニュレーションを行い人工心肺を確立する
4. 心膜切開を行う
5. 上行大動脈に心筋保護注入針を留置上行大動脈遮断し、順行性心筋保護液投与で心停止させる
6. 右房切開を行う
7. 三尖弁の展開を行う
8. 三尖弁輪に人工弁輪縫着用の糸をかけていく
9. 心内操作終了後、大動脈遮断解除し、心筋保護液注入針の抜去
10. 心嚢内と胸腔内へドレーン挿入
11. 閉胸

大動脈弁置換

1. 分離肺換気を行い、右肺を虚脱させる
2. 右開胸を行う
3. 大腿動静脈と右内頸静脈からカニュレーションを行い人工心肺を確立する
4. 心膜切開を行う
5. 上行大動脈に心筋保護注入針を留置上行大動脈遮断し、順行性心筋保護液投与で心停止させる
6. 大動脈切開を行う
7. 大動脈弁切開を行う
8. 大動脈弁置換
9. 心内操作終了後、大動脈遮断解除し、心筋保護液注入針の抜去
10. 心嚢内と胸腔内へドレーン挿入
11. 閉胸

MICSで、外回りと器械出しが変わるところ

ここまでの流れを読んで気づいた方もいると思いますが、MICSは「小さく切るだけの手術」ではありません。準備そのものが正中切開と変わります。

① 分離肺換気がある＝麻酔導入から違う

右肺を虚脱させるため、ダブルルーメンチューブを使います。挿管に時間がかかり、位置確認に気管支ファイバーを使うこともあります。

導入の所要時間が読めないと、そのあとの段取りが全部ずれます。ダブルルーメンの仕組みは 【分離肺換気の完全ガイド】 にまとめています。

② 消毒範囲に鼠径部が入る

大腿動静脈から送脱血するので、鼠径部まで消毒します。胸だけのつもりでドレープを組むと足りません。

体位も、右胸を上げるために右側を少し浮かせた仰臥位になることが多く、患側の上肢をどこに置くかが施設ごとに決まっています。ここは必ず事前に確認してください。

③ 器械が長い

術野までの距離があるため、シャフトの長い専用器械が出てきます。結紮も指では届かないのでノットプッシャーを使います。

通常の弁手術の器械セットだけを出しておくと、途中で「届かない」が起きます。

④ 除細動の準備が変わる

胸骨を開けていないので、内部パドルを心臓に直接当てられません。そのため体外式の除細動パッドを、消毒に入る前に貼っておくのが基本になります。

これは覆布をかけてからでは貼れません。入室直後に済ませておく項目です（貼る位置は施設の方針に従ってください）。

⑤ 出血したときの逃げ道を考えておく

小開胸では、出血したときに手が入りません。状況によっては胸骨正中切開へ移行する判断が出ます。

胸骨鋸（ストライカー）と正中切開用の器械を、開けずに手の届くところへ置いておく——これが外回りのいちばん大事な準備です。使わずに終わるのが理想ですが、無い状態で言われるのがいちばん困ります。

MICS手術のメリット

傷口が小さく、目立ちにくい

胸骨正中切開の場合は15cmほど大きく切開するのに対し、MICSでは約8cm程度の小さな傷で手術を行うことができます

手術からの回復が早い

MICSの場合は、胸骨正中切開で行う場合よりも1週間ほど早く退院できることがほとんどです

縦隔炎が起こりにくい

胸骨正中切開にて心臓手術を行う場合、胸骨の切開部から細菌などが侵入することによる縦隔炎が手術後に起こりやすくなります

しかし、MICSでは胸骨を切る必要がないため、縦隔炎が起きるリスクが少ないです

MICS手術のデメリット

適応手術が限られる

MICSにはメリットも多いですが、まだまだ適応となる手術数は少ないのが現状です

手術後、脇の下辺りに強い痛みを感じることがある

胸骨正中切開は神経が少ない部分を切開するため、傷の痛みは強くありません

しかし、MICSでは肋間神経のある肋骨の間を切開するため、手術後、脇の下あたりに痛みを感じる方がいます

そのため手術中に「肋間神経ブロック」という麻酔を行い、手術後の肋間神経痛を緩和することがあります

参考文献

・一般社団法人日本低侵襲心臓手術学会「患者様へ」（MICSの定義・アプローチ・対象術式）
・日本手術医学会．手術医療の実践ガイドライン（改訂第三版）．手術医学 Vol.40, Suppl., 2019（全文PDF）

※適応・手順・器械は施設によって異なります。必ず自施設の方針と術者の指示に従ってください。

まとめ

今回はMICS手術について解説しました🌟

ぜひ参考にしていただけると幸いです！