人工肛門（ストーマ）造設術の流れ｜単孔式・双孔式まで10年目オペ看が解説

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「今日、ストーマ造設の外回りに入るんだけど、何を準備すればいいか全然わからない…」

手術室1年目の頃、先輩に同じことを聞けなくて、緊張したまま手術室に入った経験はありませんか？人工肛門（ストーマ）造設術は、大腸がん・直腸がん・潰瘍性大腸炎などの手術でよく登場する術式のひとつ。でも「腸を体外に出すってどういうこと？」「単孔式と双孔式は何が違うの？」と疑問を持つ新人さんも多いと思います。

この記事では、10年間手術室に立ち続けてきたわたし（オペ看めろん）が、人工肛門造設術の基礎知識から手術手順・看護のポイントまで、一般の方にもわかるよう丁寧に解説します。

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人工肛門（ストーマ）とは何か

まず「ストーマ（stoma）」という言葉の意味から整理しましょう。ストーマはギリシャ語で「口」を意味し、医療の世界では腸管や尿路を腹壁に開口させ、体外に排泄物を排出するための「出口」を指します。大きく「消化管ストーマ（人工肛門）」と「尿路ストーマ（人工膀胱）」に分かれますが、この記事では消化管ストーマ（人工肛門）に絞って解説します。

なぜ人工肛門が必要になるのか

「肛門があるのに、なぜお腹に別の出口を作るの？」と疑問に思う方も多いと思います。理由は主に2つです。

① 肛門を含む直腸を切除しなければならない場合
直腸がんの根治手術（腹会陰式直腸切断術＝マイルズ手術）では、直腸・肛門を含む病巣を一括切除します。肛門そのものがなくなるため、便の出口を新たに腹壁に作る必要があります。この場合は永久ストーマとなります。

② 腸の吻合部（つなぎ目）を保護するため、一時的に腸管を迂回させる場合
腸管を吻合（つなぎ合わせ）したあと、縫合部が安全に癒合するまで便が通過しないよう、一時的に腸管をお腹の外に出して「迂回路」を作ることがあります。直腸がんの低位前方切除術後や、潰瘍性大腸炎・クローン病の術後などでよく行われます。

人工肛門になる主な原因疾患

• 直腸がん（最も多い。根治術でストーマになるケースと、吻合部保護のための一時的ストーマのケースがある）
• 結腸がん（S状結腸がん・横行結腸がんなど。腸閉塞で緊急造設になることも）
• 潰瘍性大腸炎（大腸全摘後にイレオストミー〔回腸ストーマ〕を造設）
• クローン病（腸管穿孔・膿瘍・狭窄時の緊急対応として）
• 腸閉塞・外傷・腹腔内感染（緊急手術でのストーマ造設）

一言でまとめると、「腸管を通常の経路で使えない・使わない方がよい状態」のときに、ストーマが造設されます。

一時的ストーマと永久ストーマの違い

ストーマには「一時的ストーマ」と「永久ストーマ」の2種類があり、目的が大きく異なります。術前に患者さんへの説明をする際も、この区別は非常に重要です。

一時的ストーマ（temporary stoma）

将来的にストーマを閉鎖すること（閉鎖手術）を前提として造設されるストーマです。

主な目的：

• 腸管吻合部の保護（縫合部が癒合するまでの間、便を通さない）
• 腸炎・腹腔内炎症の沈静化
• 腸管の減圧（腸閉塞時に腸管の圧を下げる）

患者さんにとっては「いずれ元に戻れる」という希望がある一方で、閉鎖手術まで数ヶ月〜1年程度のストーマ生活が続くことが多く、精神的・身体的なサポートが欠かせません。

永久ストーマ（permanent stoma）

閉鎖を予定せず、生涯にわたってストーマを使用し続けることになるものです。

主な対象：

• 腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）後：肛門・直腸を切除するため、肛門の機能を取り戻すことができない
• 肛門括約筋が機能しない・温存できない場合
• 高齢・全身状態から閉鎖手術のリスクが高い場合

永久ストーマになると、患者さんは生涯にわたってストーマ装具（パウチ）の管理・ケアが必要になります。QOL（生活の質）やボディイメージへの影響が大きいため、術前から皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCナース）を含むチームで丁寧な説明と精神的サポートが求められます。

どちらになるかは術式・患者状態で決まる

「一時的か永久か」は疾患の状態・術式・患者さんの全身状態をもとに外科医が総合的に判断します。同じ直腸がんでも、「腹腔鏡下低位前方切除術＋予防的一時的ストーマ」で対応できるケースもあれば、「マイルズ手術＋永久ストーマ」が必要なケースもあります。術前カンファレンスや術前訪問で確認しておくことが大切です。

単孔式・双孔式ストーマの違い

ストーマの「形式」は、腸管をどのように体外に出すかによって異なります。代表的なのが単孔式（たんこうしき）と双孔式（そうこうしき）です。

単孔式ストーマ（end stoma／端部ストーマ）

腸管の口側（腸管の上流側）の断端のみを腹壁に開口させる方法です。

• 開口部が1つ（1つの穴から便が出る）
• 腸管の肛門側は体内で縫い閉じるか切除される
• 永久ストーマに多い（マイルズ手術後のS状結腸ストーマなど）
• 皮膚への固定がしっかりしやすく、装具の安定性が高い

双孔式ストーマ（loop stoma／ループストーマ）

腸管を切離せずにループ（輪）状のまま腹壁の外に引き出し、腸管を切開して2つの開口部（口側＝便が出る穴 / 肛門側＝粘液が出る穴）を作る方法です。

• 開口部が2つ（便孔と粘液瘻）
• 腸管を切離しないため、将来の閉鎖手術が比較的容易
• 一時的ストーマに多い（吻合部保護・緊急減圧目的など）
• 腸管を支えるためのストーマロッド（支持棒）を使用する場合がある

どちらが「良い」わけではない

単孔式・双孔式に優劣はなく、患者さんの疾患・術式・ストーマの目的（一時的か永久か）によって選択されます。器械出し・外回り看護師としては「今日の手術はどちらの形式か」を術前に確認しておくことが大切です。形式によって必要な器械（ストーマロッドの有無など）が変わる場合があります。

手術手順｜回腸双孔式（ループ）ストーマ造設術の流れ

ここからは実際の手術の流れを追っていきます。ストーマ造設術は「どの腸管を使うか」「単孔式か双孔式か」で細部が変わりますが、ここでは手術室で遭遇する機会が多い「回腸を用いた双孔式（ループ）ストーマ造設術」を例に、標準的な手順を解説します。

手術時間・出血量ともに大きな術式ではありませんが、患者さんのその後の人生を左右する手術です。一時的ストーマであっても術後の生活に多大な影響を与え、QOL（生活の質）が左右されるといっても過言ではありません。だからこそ「患者さん自身が自分で管理できる最適な場所に造る」ことが何より重要になります。

術前｜ストーマサイトマーキング

手術当日（または術前日）に、外科医またはWOCナース（皮膚・排泄ケア認定看護師）が、患者さんのお腹にストーマを造る位置をマーキングします。ストーマ造設術において絶対に省略してはいけない工程です。

🔵 外回り看護師のポイント：入室時にマーキングが行われているか必ず確認します。消毒液で印が消えてしまうことがあるため、消毒前に印が残っているかチェックし、消えそうな場合は透明フィルムで保護しておくと安全です。

STEP 1｜開腹し、ストーマにする回腸を決定する

下腹部正中切開で開腹します（腹腔鏡下手術の場合はカメラポートを挿入したのち、腹腔内を観察します）。次にストーマにする回腸の部位を決め、予定しているストーマサイトまで無理なく挙上できるかを実際に確認します。

ここで無理に引っ張らないと届かない場合、術後に腸管が引き込まれてストーマ陥没を起こすリスクがあります。「余裕を持って届くか」を必ず確認するのがこの工程の目的です。

STEP 2｜ストーマサイトの皮膚を切開する

マーキングした位置で皮膚を縦切開し、続けて皮下脂肪を切離していきます。

🔵 器械出し看護師のポイント：メス刃（10番または15番）、剥離・止血用にコッヘル・ペアンなどの鉗子、電気メスを準備します。

STEP 3｜腹直筋前鞘〜腹膜を切開しストーマ孔を作る

腹壁を層ごとに開けて、腸管が通るトンネル（ストーマ孔）を作ります。手順は以下のとおりです。

• 腹直筋前鞘を縦切開する
• 腹直筋を鈍的に離開させる（筋線維を切らずに指や鉗子で押し広げる）
• 鞘後葉・腹膜を縦切開し、ストーマ孔を貫通させる

このとき腹腔内臓器を損傷しないよう細心の注意を払います。腹膜を切開する瞬間は、直下に小腸が接していることがあるためです。

STEP 4｜ネラトンチューブで回腸を体外へ導出する

ここが双孔式ストーマ特有の工程です。ストーマにする回腸の腸間膜側にネラトンチューブを通し、それを持ち手にして腸管をストーマ孔から体外へ引き出します。

「腸管を直接鉗子でつかんで引っ張る」のではなく、ネラトンチューブをループに通してテープのように使うことで、腸管を傷つけずに均等な力で挙上できるのがポイントです。

このとき、ストーマの高さは完成時に3〜4cmとなるよう設定します。低すぎると装具が密着せず便が漏れる原因になるため、あえて余裕を持った高さで引き出します。

🔵 看護のポイント：引き出した腸管が青紫色になっていないか（血流障害のサイン）を、術者・看護師ともに観察します。健全な腸管はピンク〜赤みのある色調を保っています。色調変化に気づいたらすぐ術者へ伝えてください。

STEP 5｜閉腹する（このあと「不潔手術」に切り替わる）

腸管を体外に出した状態で、先に正中創（開腹創）を閉じてしまいます。「なぜ先に閉じるの？」と疑問に思うかもしれませんが、これには明確な理由があります。

🔵 器械出し看護師のポイント：この閉腹が終わったタイミングが、清潔器械と汚染器械を分けるスイッチです。ここから使う器械は別トレーにまとめ、閉創に使う器械と混在させないよう管理します。

STEP 6｜肛門側腸管を皮膚のレベルで半周切開する

体外に出した回腸ループのうち、肛門側（下流側）の腸管を、皮膚のレベルで半周だけ切開します。

全周は切りません。半周にとどめることで腸管がつながったまま残り、この一本の切開線から「便が出る口側の穴」と「粘液が出る肛門側の穴」という2つの開口部が生まれます。これが双孔式ストーマの構造です。

STEP 7｜3層をすくって固定糸をかける

ストーマを腹壁に固定するため、次の3層を順にすくって糸をかけていきます。

1. 真皮（皮膚側）
2. 漿膜筋層（腸管が皮膚から立ち上がる部分）
3. 腸管断端の漿膜筋層（切開した腸管の縁）

使用する糸はモノフィラメントの吸収糸（4-0など）。針数の目安は口側腸管に7針、肛門側腸管に3針程度です。口側に多く針をかけるのは、便が出る側をしっかり突出させて安定した形にするためです。

この時点では糸はまだ締めず、かけたまま次の工程に進みます。

🔵 器械出し看護師のポイント：モノフィラメント吸収糸（4-0）を複数本すぐ出せるよう準備します。かけた糸を締めずに保持するため、糸が絡まないよう順番に並べて管理することが器械出しの腕の見せどころです。ペアンなどで糸をまとめる施設もあるため、術者の好みを術前に確認しておくとスムーズです。

STEP 8｜腸管を翻転し、糸を締めてストーマ完成

最後に腸管を翻転（外側にめくり返す）させながら、かけておいた糸を順に締めていきます。

糸を締めると、腸管が内側から外へめくれ上がり、粘膜面が外を向いたドーム状（突出型）のストーマが完成します。これが「ストーマ成熟（maturation）」と呼ばれる工程です。

なぜ突出させるのかというと、平坦なストーマより装具の密着性が高く、便漏れを起こしにくいからです。特に便が水様になりやすい回腸ストーマでは、しっかり高さを出すことが術後のトラブル予防に直結します。

完成後は、色調（血流）・突出度・開口部の形を術者と看護師で最終確認します。

単孔式の場合はどこが違う？

単孔式ストーマの場合は、上記の流れと以下の点が異なります。

• 腸管を体外へ出す前に、自動縫合器（GIAなど）で腸管を切離しておく
• 体外に出すのは口側の断端のみ（肛門側は体内に残すか切除する）
• 半周切開ではなく、断端をそのまま開放して成熟させる

ネラトンチューブによる挙上・3層縫合・翻転して糸を締める、というストーマ成熟の考え方は単孔式でも共通です。

術後の注意点とストーマ管理

ストーマ造設術は「造って終わり」ではありません。術後の回復とセルフケア獲得までが一連の流れです。

• 経口摂取は術翌日より可能（腸管吻合を伴わないため、比較的早期に食事が始まる）
• 術翌日よりセルフケアの指導を開始（患者さん自身が装具交換できるようになることがゴール）

術後早期はストーマが浮腫（むくみ）でやや大きく見えますが、1〜2ヶ月かけて縮小・安定していきます。装具のサイズ選びはこの変化を見越して行う必要があるため、退院後もストーマ外来でのWOCナースによるフォローアップが欠かせません。

手術室看護師としては、「術後翌日からセルフケア指導が始まる」ことを知っておくだけでも、術中の関わり方が変わります。ストーマの高さや形をきれいに仕上げることが、患者さんのその後の生活のしやすさに直結しているからです。

器械出し・外回り看護のポイント

ストーマ造設術に入る手術室看護師が、術前〜術中〜術後に押さえておくべきポイントをまとめます。

器械出し看護師のポイント

① ネラトンチューブの準備を忘れない
双孔式ストーマでは、腸管の挙上にネラトンチューブを使用します。「特殊な手術器具はなし」と言われる術式だからこそ、この一本を出し忘れると手が止まります。術前に本数・サイズを確認しておきましょう。

② 「閉腹＝不潔手術への切り替え」を意識した器械管理
回腸を切開すると腸液が出るため、そこから先は不潔手術になります。閉腹が終わった時点で汚染器械を別トレーに分離し、清潔器械と混在させないよう管理します。この段取りを理解しているかどうかで、器械出しの動きが大きく変わります。

③ 固定糸（モノフィラメント吸収糸4-0）を多めに準備
口側7針・肛門側3針と、合計10針前後を連続してかけていきます。締めずに保持する時間が長いため、糸が絡まないよう順序立てて管理することが重要です。

④ メス刃・電気メス・剥離用鉗子
皮膚切開にはメス刃（10番または15番）、皮下脂肪の切離・止血には電気メス、腹直筋の鈍的離開にはペアン・コッヘルなどを使用します。

⑤ 単孔式なら自動縫合器（GIA）の確認
単孔式では腸管切離に自動縫合器を使用します。ステープル高（腸管の厚みに合ったサイズ）を術者に確認し、装填・ファイアリングの手順を把握しておきましょう。双孔式では基本的に使用しません。

⑥ ストーマロッドの有無を術前確認
双孔式では腸管ループを支えるための「ストーマロッド（支持棒）」を使用する施設もあります。使用の有無・種類は施設や術者によって異なるため、術前に必ず確認しておきましょう。

外回り看護師のポイント

① 術前確認：ストーマサイトマーキングのチェック
入室時に患者さんのお腹のマーキングが消えていないか確認します。消毒前に「マーキングが見えているか」を術者に確認するか、透明なフィルムで保護しておくと安全です。消毒液によっては印が消えてしまうことがあります。

② 体位の準備：砕石位（截石位）が多い
大腸・直腸手術では砕石位が多く用いられます。体位固定具（脚台・アームサポート）の準備と、神経損傷・褥瘡予防の観点からのポジショニングが重要です。腓骨神経麻痺（下腿外側のしびれ）予防のため、膝外側のパッドを忘れずに確認してください。

③ ストーマ装具の術後準備
施設によっては手術室内でパウチを貼付します。WOCナースと連携して装具のサイズ・種類を術前に確認しておきましょう。術後装具を貼るタイミングを術者に事前確認しておくと、スムーズに動けます。

④ 術後申し送りに含める内容

• どの部位（S状結腸・回腸など）に造設されたか
• 単孔式・双孔式のどちらか
• 一時的・永久的のどちらか
• 術中のストーマ血流は良好だったか
• パウチ貼付済みか・サイズはいくつか

これらを漏れなく申し送ることで、病棟看護師やWOCナースが術後のストーマ管理をスムーズに引き継げます。

まとめ

• ストーマ＝腸管を腹壁に開口させた排泄の出口。消化管ストーマ（人工肛門）と尿路ストーマ（人工膀胱）がある
• 一時的ストーマは将来の閉鎖を前提とし、吻合部保護・腸管減圧が目的。永久ストーマはマイルズ手術後などで生涯使用する
• 単孔式＝腸管断端1つを体外へ・永久ストーマに多い。双孔式＝ループ状に引き出し・一時的ストーマに多い
• 手術の流れ：マーキング → 開腹・回腸決定 → 皮膚切開 → 腹直筋を鈍的離開しストーマ孔形成（直径2.5〜3cm） → ネラトンチューブで挙上（高さ3〜4cm） → 閉腹 → 肛門側を半周切開 → 3層に固定糸（口側7針・肛門側3針） → 翻転して糸を締め完成
• 成熟では真皮・漿膜筋層・腸管断端漿膜筋層の3層をすくって縫合し、翻転させてドーム型に仕上げる
• 器械出し：ネラトンチューブの準備・閉腹を境にした汚染管理・固定糸の順序管理が要。外回り：マーキング確認・体位管理・術後申し送りが重要

参考文献

1. 日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会、日本大腸肛門病学会 編. 消化管ストーマ造設の手引き. 文光堂, 2014.
2. 大腸癌研究会 編. 大腸癌治療ガイドライン 医師用 2024年版. 金原出版, 2024.
3. 畑啓昭 編. 研修医のための見える・わかる外科手術. 羊土社, 2015.
4. 赤木由人, 衣笠哲史. 消化管双孔式ストーマ造設術—手技の標準化にむけて—. 日本大腸肛門病学会誌, 64(10): 846-854, 2011.