人工肛門（ストーマ）造設術の手順｜小腸切除の併施と器械出しのポイント

※医療・看護ケアや手順・器械は施設の方針に従ってください
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📘 この記事は手術室看護師1〜3年目向けです。指導する立場の方は、新人がつまずきやすい箇所の確認に使ってください。

「明日の緊急、小腸切除とストーマ造設だって」

そう言われて、何をどこまで準備すればいいのか迷ったことはありませんか。

ストーマ造設術は、低位前方切除の最後に作る一時的ストーマから、夜間の腸閉塞・穿孔の緊急手術まで、いろいろな場面で出てくる術式です。

参考文献の書籍では、この手術を「みんなが疲れている手術の終盤」に行われることが多いと書いています。だからこそ、雑に造るとストーマの管理が難しくなり、つらい思いをするのは患者さんです。

この記事では、手術室で10年働いてきたわたし（オペ看めろん）が、外科医向けの手術書の内容を手術室看護師の目線で整理しました。

手順の順番だけでなく、「高さ2cm」「切開は口側：肛門側＝2：1」といった数字の意味や、小腸切除を一緒に行うときの準備までまとめています。

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人工肛門（ストーマ）とは何か

まず「ストーマ（stoma）」という言葉の意味から整理しましょう。ストーマはギリシャ語で「口」を意味し、医療の世界では腸管や尿路を腹壁に開口させ、体外に排泄物を排出するための「出口」を指します。

大きく「消化管ストーマ（人工肛門）」と「尿路ストーマ（人工膀胱）」に分かれますが、この記事では消化管ストーマ（人工肛門）に絞って解説します。

なぜ人工肛門が必要になるのか

「肛門があるのに、なぜお腹に別の出口を作るの？」と疑問に思う方も多いと思います。理由は主に2つです。

① 肛門を含む直腸を切除しなければならない場合
直腸がんの根治手術（腹会陰式直腸切断術＝マイルズ手術）では、直腸・肛門を含む病巣を一括切除します。

肛門そのものがなくなるため、便の出口を新たに腹壁に作る必要があります。この場合は永久ストーマとなります。

② 腸の吻合部（つなぎ目）を保護するため、一時的に腸管を迂回させる場合
腸管を吻合（つなぎ合わせ）したあと、縫合部が安全に癒合するまで便が通過しないよう、一時的に腸管をお腹の外に出して「迂回路」を作ることがあります。

直腸がんの低位前方切除術後や、潰瘍性大腸炎・クローン病の術後などでよく行われます。

人工肛門になる主な原因疾患

• 直腸がん（根治術でストーマになるケースと、吻合部保護のための一時的ストーマのケースがある）
• 結腸がん（S状結腸がん・横行結腸がんなど。腸閉塞で緊急造設になることも）
• 潰瘍性大腸炎（大腸全摘後にイレオストミー〔回腸ストーマ〕を造設）
• クローン病（腸管穿孔・膿瘍・狭窄時の緊急対応として）
• 腸閉塞・外傷・腹腔内感染（緊急手術でのストーマ造設）

一言でまとめると、「腸管を通常の経路で使えない・使わない方がよい状態」のときに、ストーマが造設されます。

一時的ストーマと永久ストーマの違い

ストーマには「一時的ストーマ」と「永久ストーマ」の2種類があり、目的が大きく異なります。術前に患者さんへの説明をする際も、この区別は非常に重要です。

一時的ストーマ

将来的にストーマを閉鎖すること（閉鎖手術）を前提として造設されるストーマです。

主な目的：

• 腸管吻合部の保護（縫合部が癒合するまでの間、便を通さない）
• 腸炎・腹腔内炎症の沈静化
• 腸管の減圧（腸閉塞時に腸管の圧を下げる）

患者さんにとっては「いつか閉じられる」という希望があります。

一方で、閉鎖手術まで数ヶ月〜1年ほどストーマのある生活が続くことが多く、心と体の両方の支えが欠かせません。閉鎖術の流れは人工肛門閉鎖術の記事にまとめています。

永久ストーマ

閉鎖を予定せず、生涯にわたってストーマを使用し続けることになるものです。

主な対象：

• 腹会陰式直腸切断術（マイルズ手術）後：肛門・直腸を切除するため、肛門の機能を取り戻すことができない
• 肛門括約筋が機能しない・温存できない場合
• 高齢・全身状態から閉鎖手術のリスクが高い場合

永久ストーマになると、患者さんは生涯にわたってストーマ装具（パウチ）の管理・ケアが必要になります。

QOL（生活の質）やボディイメージへの影響が大きいため、術前から皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCナース）を含むチームで丁寧な説明と精神的サポートが求められます。

どちらかは術式と全身状態で決まる

「一時的か永久か」は疾患の状態・術式・患者さんの全身状態をもとに外科医が総合的に判断します。

同じ直腸がんでも、「腹腔鏡下低位前方切除術＋予防的一時的ストーマ」で対応できるケースもあれば、「マイルズ手術＋永久ストーマ」が必要なケースもあります。

術前カンファレンスや術前訪問で確認しておくことが大切です。

単孔式・双孔式ストーマの違い

ストーマの「形式」は、腸管をどのように体外に出すかによって異なります。代表的なのが単孔式（たんこうしき）と双孔式（そうこうしき）です。

単孔式ストーマ（エンド）

腸管の口側（腸管の上流側）の断端のみを腹壁に開口させる方法です。

• 開口部が1つ（1つの穴から便が出る）
• 腸管の肛門側は体内で縫い閉じるか切除される
• 永久ストーマに多い（マイルズ手術後のS状結腸ストーマなど）

双孔式ストーマ（ループ）

腸管を切離せずにループ（輪）状のまま腹壁の外に引き出し、腸管を切開して2つの開口部（口側＝便が出る穴 / 肛門側＝粘液が出る穴）を作る方法です。

• 開口部が2つ（便孔と粘液瘻）
• 腸管を切離しないため、将来の閉鎖手術が比較的容易
• 一時的ストーマに多い（吻合部保護・緊急減圧目的など）
• 腸管を支えるためのストーマロッド（支持棒）を使用する場合がある

どちらが「良い」わけではない

単孔式・双孔式に優劣はなく、患者さんの疾患・術式・ストーマの目的（一時的か永久か）によって選択されます。器械出し・外回り看護師としては「今日の手術はどちらの形式か」を術前に確認しておくことが大切です。

形式によって必要な器械（ストーマロッドの有無など）が変わる場合があります。

回腸ループストーマ造設術の手順

ここからは実際の手術の流れです。使う腸管や単孔式・双孔式で細かい点は変わりますが、ここでは手術室で出会うことの多い回腸の双孔式（ループ）ストーマを例にします。

ストーマ造設だけなら、手術時間も出血量も大きな手術ではありません。でも、患者さんのその後の生活を左右する手術です。

だからこそ「患者さん自身が管理できる場所に、管理しやすい形で造る」ことがいちばん大切になります。

術前｜ストーマサイトマーキング

ストーマを造る位置は、術前に外科医や皮膚・排泄ケア認定看護師（WOCナース）がマーキングしておきます。

参考書籍では緊急手術でも、できればマーキングをしておいたほうが術後のストーマトラブルを減らせるとしています。マーキングはストーマ造設の第一歩とされる手技です（赤木ら, 2011）。

回腸ストーマなら、おおよそ右下腹部になることが多いです。

🟢 外回りのポイント：入室したら、まずマーキングが残っているかを確認します。消毒で印が薄くなることがあるので、消毒前に術者と一緒に位置を確かめておくと安心です（印の保護の方法は施設の手順に合わせます）。

STEP 1｜挙上する回腸を決める

開腹（腹腔鏡なら腹腔内の観察）のあと、ストーマにする回腸の場所を決めます。

参考書籍では、回腸末端から30〜35cmほど口側を使っています。あとでストーマを閉じるときに、体の外で無理なく吻合できる長さを残すためです。

決めた腸管が、予定の位置までねじれず、引っぱられずに届くかを確かめます。届きにくいまま造ると、術後に腸が引き込まれて陥没ストーマの原因になります。

STEP 2｜皮膚と皮下脂肪の切開

マーキングした位置で皮膚を縦に切ります。

参考書籍の目安は、双孔式回腸ストーマで縦2.5横指（3.5〜4cm）、単孔式回腸ストーマで2横指ほどです。腸の太さやむくみが強いときは、もっと大きくすることもあります。

穿孔や縫合不全による汎発性腹膜炎のときは、腸がひどくむくんでいて5〜6cm必要になることもあると書かれています。皮膚の切開が小さすぎると、腸が締めつけられて排出障害（イレウス）の原因になります。

皮下脂肪も縦に切り開きます。脂肪が多くて邪魔なときは切除することもあります。

🔵 器械出しのポイント：メス（円刃）、電気メス、小さめの筋鉤を用意します。皮膚切開が小さい術野なので、大きな開腹鉤より小ぶりの鉤のほうが出番が多いです。

STEP 3｜ストーマ孔を作る

お腹の壁を一枚ずつ開けて、腸が通るトンネル（ストーマ孔）を作ります。

1. 腹直筋前鞘を縦に切る
2. 腹直筋を真ん中で、線維の向きに沿って分ける（split）
3. 腹直筋後鞘と腹膜を縦に切って、腹腔内に到達する

へその下にある弓状線より足側には、後鞘がありません。腹膜を切る瞬間は、すぐ下に小腸が接していることがあるので、術者は慎重に進めます。

🔵 器械出しのポイント：後鞘が見えてきたら、鑷子と電気メスをすぐ渡せるようにしておきます。「血管あるね」の一言が出たら、凝固の準備です。

孔の大きさは、腸管と腸間膜の厚みを見て決めます。小さすぎると腸が締めつけられて血流が悪くなり、大きすぎるとストーマ傍ヘルニアの原因になります。

STEP 4｜回腸を体の外へ出す

回腸の腸間膜のすき間にネラトンチューブやテープを通し、それを持ち手にして腸管をストーマ孔から引き出します。腸を直接つかんで引っぱらないので、腸を傷めにくいのが利点です。

引き出すときは、腸間膜がねじれていないかを確認します。腹腔鏡で中から見て確かめる方法もあります。

参考書籍では、ふつうは口側の腸を足側、肛門側の腸を頭側に置いています。ただ、ねじれるようなら逆にしてもよい、としています。

挙上が足りないと、皮下脂肪の厚い患者さんでは陥没ストーマになりやすいそうです。書籍の著者は「挙上しすぎかな？」と思うくらいでちょうどよい、と書いています。

挙上した回腸がお腹の中へ落ち込まないよう、腸の漿膜筋層と腹直筋前鞘を2〜4針縫いとめる方法もあります。ただし筋膜と腸がくっつきやすくなり、ストーマ閉鎖のときにはがすのが大変になるため、参考書籍の著者は行っていないそうです。

🔵 看護のポイント：出てきた腸の色を見ておきます。暗い赤や紫っぽい色は血流が悪いサインなので、気づいたら術者に伝えます。

STEP 5｜先に創を閉じて腸を開く

開腹していた場合は、腸を体の外に出した状態で、先に正中の創を閉じて保護します。

次の工程で腸を切ると腸液が出るため、そこから先は汚染操作になります。きれいな正中創に腸液がかからないよう、順番を工夫しているわけです。

🔵 器械出しのポイント：腸を開ける前に、汚染操作に使う器械をまとめておきます。使い終わった器械を清潔な器械と混ぜないよう、置き場所を分けておくと慌てません。

器械・手袋・ドレープの扱いは、施設の感染対策の手順に合わせます。

清潔・不潔の分け方は大腸切除のゾーニングの記事でくわしく書いています。

STEP 6｜腸管を切開する位置

体の外に出した回腸ループを、口側：肛門側＝2：1〜3：1になる位置で切開します。便が出る口側を長く残すためです。

切るのは全周ではなく、1/2〜2/3周。腸間膜の付け根の手前まで切りますが、腸間膜には切り込まないようにします。

口側のストーマは2cm突出させるので、めくり返す腸管の長さは約4cm（皮膚に固定する高さから切開線まで）になります。

STEP 7｜糸を3か所にかける

参考書籍では、4-0モノフィラメント吸収糸を使い、皮膚側から針を入れる埋没縫合で固定しています。抜糸がいらない方法ですが、肉芽や痛みの原因になって抜糸が必要になることもあります。

1針で、次の3か所に順番に糸をかけます。

1. ① 真皮（下から上へ）
2. ② 腸管の切り口から漿膜筋層へ（粘膜にはかけない）
3. ③ 皮膚の高さの腸管壁の漿膜筋層（②と③の間は約4cm）

②と③の間をとるほど、腸がめくれてストーマが高くなります。この高さで、ストーマの突出を調整しているわけです。

最初の4針がポイントです。切り口の両端を皮膚の10時と2時に縫いつけると、口側のストーマ孔が大きく開き、単孔式ストーマのような形に見えます。

残りの2針は12時と6時にかけ、そのあと4方向の間に1針ずつ足していきます。皮膚への固定はだいたい8針で、すき間があれば追加します。

🔵 器械出しのポイント：4-0の吸収糸を8本以上すぐ出せるようにしておきます。糸はすぐには結ばず、かけたまま並べて待つので、モスキートなどの鉗子で糸をはさみ、かけた順に並べておくと絡みません。

わたしが器械出しに入っていたときは、糸を挟んだ鉗子を時計の位置どおりに置いておくと、術者が迷わず結べていました。

このかけ方は、参考書籍の施設のやり方の一例です。糸の太さや本数、全層にかけるかどうかは術者によって違うので、術前に確認しておきましょう。

STEP 8｜腸をめくり返して結ぶ

糸を結ぶ前に腸管をめくり返し（反転）、腸の壁を傘の中に押し込むように収めます。そのあと、かけておいた糸を順番に結んでいきます。

粘膜が外を向いた、ドーム状のストーマのできあがりです。完成したら、色・高さ・開口部の向きを術者と一緒に確認します。

ストーマの高さは、小腸（回腸）で2cm、結腸で1cmくらいが理想という報告もあります（赤木ら, 2011）。

単孔式の場合はどこが違う？

単孔式ストーマは、上の流れと次の点が違います。

• 腸管を体の外へ出す前に、自動縫合器で腸管を切っておく
• 体の外へ出すのは口側の断端だけ（肛門側は体内で閉じるか、切除する）
• 半周の切開ではなく、断端の縫合線を切り取って開放してから縫合固定する

縫合固定とめくり返しの考え方は、単孔式でも同じです。

小腸切除を一緒に行うときの流れ

緊急手術では、絞扼や穿孔で傷んだ小腸を切除してから、吻合やストーマ造設を行うことがよくあります。

参考書籍は、この章で小腸切除とストーマ造設をセットで解説しています。器械出しにとっては、エネルギーデバイス・自動縫合器・非吸収糸が一度に出てくる場面です。

小腸間膜は3段階で処理する

小腸の間膜は、血管の走り方がわかりにくい組織です。雑に処理すると簡単に出血します。

そこで参考書籍では、表側の漿膜 → 血管を含む「肉」 → 裏側の漿膜の3段階で処理しています。いきなり全層を一気に切らないのがコツです。

1. 表側の漿膜を切る
2. 血管を含む「肉」の部分を、エネルギーデバイスで処理する（辺縁血管・直動脈を確認する）
3. 裏側の漿膜を切って、貫通させる

良性の病気やGISTなら、腸管に沿った処理でかまいません。小腸がんの場合は、リンパ節も取るために、根元の栄養血管から処理します。

残す小腸の直動脈を傷つけないことが大切です。切る側と残す側の腸間膜にガーゼを通し、釣り上げて処理範囲をわかりやすくすることもあります。

🟢 外回りのポイント：腸間膜にガーゼを通したときは、そのガーゼが体内に入っていることを記録しておきます。小さな術野でも、カウントの対象が増える場面です。

ICGで残す腸の血流を見る

参考書籍では、間膜の処理が終わったら、ICG（インドシアニングリーン）を静脈注射し、近赤外光カメラで残す小腸の血流を確認しています。血流がよい腸は、緑色に光って見えます。

書籍の施設では5mgを静脈注射しています（25mgを10mLで溶いて、そのうち2mL）。

🟢 外回りのポイント：ICGを使う予定なら、薬剤の準備と、近赤外光で観察するときに部屋の照明を落とすタイミングを術者・麻酔科医と確認しておきます。

機能的端々吻合（FEEA）のポイント

小腸どうしをつなぐときは、自動縫合器を使った機能的端々吻合（FEEA）がよく使われます。

• 腸間膜の反対側で、ステープルラインに沿って約1cmの小さな孔をあける（小さすぎると自動縫合器が入らない）
• 孔に支持糸を1針かけておく（縫合器の先が粘膜の下にもぐり込むのを防ぐ）
• 縫合器を押し込むのではなく、腸を動かして縫合器に「靴下を履かせる」ようにかぶせる
• 縫合器は根元まで入れるが、先端で腸管を突き破らない
• 腸間膜をはさまないよう、腸間膜の反対側どうしで吻合する
• 吻合後は「靴下を脱がせる」ように腸のほうを動かして抜く（縫合器を動かして抜こうとしない）
• 吻合部に問題がないか、必ず内腔を確認する

最後に、縫合器を入れた孔（挿入孔）を閉じます。V字の吻合口が開く向きで閉じ、最初に腸を切ったステープルラインとは重ならないようにずらします。

挿入孔を閉じるときは、3点を鉗子で全層把持する、連続縫合で仮閉鎖する、3点に支持糸をかけて吊り上げる、のどれかで準備してから自動縫合器をかけます。1回で足りないときは2回で閉じます。

緊張がかかりやすい「吻合部の股」は、吸収糸で漿膜筋層を縫って補強することがあります。

🔵 器械出しのポイント：FEEAでは、自動縫合器の本体とカートリッジを予備まで確認しておきます（挿入孔の閉鎖が2回になることもあります）。吻合部の補強用の吸収糸と、間膜を閉じる非吸収糸は、取り違えないよう別々に用意します。

自動縫合器の種類と渡し方はステープラーの記事、非吸収糸の違いはプロリンとナイロンの記事も参考にしてください。

術後の注意点とストーマ管理

ストーマ造設術は「造って終わり」ではありません。術後の回復とセルフケア獲得までが一連の流れです。

• 飲水・食事は早めに始まる（参考書籍では、小腸切除後・ストーマ造設後とも手術当日から飲水、腸の動きに問題がなければ翌日から食事。開始時期は施設や病状で異なる）
• 術翌日よりセルフケアの指導を開始（患者さん自身が装具交換できるようになることがゴール）

術後早期はストーマがむくみでやや大きく見えますが、1〜2ヶ月かけて小さくなり、落ち着いていきます。

装具のサイズはこの変化を見越して選ぶので、退院後もストーマ外来でWOCナースのフォローが続きます。回腸ストーマは排液が多くなりやすく、脱水にも注意が必要です。

手術室看護師としては、「翌日からセルフケア指導が始まる」と知っておくだけでも、術中の見方が変わります。

高さが足りない、孔の向きが悪いといった仕上がりは、そのまま装具の漏れにつながります。完成したときの色と高さを申し送りに入れておくと、病棟が術直後と比べやすくなります。

器械出し・外回り看護のポイント

ストーマ造設術に入るときに、術前・術中・術後で押さえておきたいことをまとめます。

器械出しのポイント

① 何を造るかを最初に確認する
回腸か結腸か、単孔式か双孔式か、一時的か永久か。これで使うもの（自動縫合器、ロッド、糸の本数）が変わります。

② 挙上に使うものを出し忘れない
ネラトンチューブやテープなど、腸を持ち上げる道具は施設によって違います。「特殊な器械はない」と言われる術式だからこそ、この1本がないと手が止まります。

③ 腸を開けたあとの器械を分ける
腸を開けてからは汚染操作です。正中創を閉じる器械と混ざらないよう、置き場所を分けておきます。

④ 縫合固定の糸を多めに準備
参考書籍では4-0モノフィラメント吸収糸で約8針。結ぶまで糸をかけたまま待つので、鉗子で順番に並べて管理します。

⑤ 単孔式・小腸切除なら自動縫合器
腸管を切る、FEEAで吻合する、挿入孔を閉じる、と出番が続きます。カートリッジの種類と予備を術者に確認しておきましょう。

⑥ 小腸切除なら非吸収糸も
腸間膜の孔は非吸収糸で閉じます。吸収糸と取り違えないように声に出して渡すと安心です。

⑦ ロッドの有無
双孔式で腸を支えるストーマロッドを使うかどうかは、施設・術者・患者さんの条件で変わります。術前に確認しておきましょう。

外回りのポイント

① マーキングの確認
入室時に、印が見えているかを確認します。消毒前に術者と位置を確かめておくと安心です。

② 体位は一緒に行う手術で決まる
ストーマ造設だけなら仰臥位が基本です。低位前方切除など直腸の手術と一緒に行うときは、砕石位（開脚位）になります。

砕石位では、腓骨頭（膝の外側）が支脚器に当たっていないかを確認し、総腓骨神経麻痺を防ぎます。

③ 装具の準備
手術室でパウチを貼る施設もあります。装具の種類と貼るタイミングを、術者やWOCナースと事前に共有しておきます。

④ ICG・ガーゼのカウント
小腸切除でICGを使うなら薬剤と照明の準備をします。腸間膜に通したガーゼもカウントに入れます。

⑤ 術後の申し送り

• どの腸管（回腸・S状結腸など）に造ったか
• 単孔式か双孔式か、口側がどちら（頭側か足側か）か
• 一時的か永久か
• 完成時の色調と高さ
• パウチを貼ったか、貼ったならサイズ
• 小腸切除をした場合は、切除範囲と吻合の方法

口側がどちらにあるかは、病棟で排泄を見るときに迷いやすいところです。参考書籍のように口側を足側に置くことが多くても、ねじれを避けて逆になることもあるので、申し送りで伝えておくと親切です。

まとめ

• ストーマ＝腸管を腹壁に開口させた排泄の出口。一時的か永久か、単孔式か双孔式かで、造り方と準備が変わる
• マーキングは腹直筋を貫き、しわ・傷あと・へそを避け、患者さん自身が見える位置に
• 皮膚切開は双孔式回腸ストーマで縦3.5〜4cmが目安。後鞘の上の下腹壁動静脈の枝は先に焼いておく
• 回腸は回腸末端から30〜35cmを、ねじれず余裕をもって挙上する（足りないと陥没ストーマ）
• 切開は口側：肛門側＝2：1〜3：1、1/2〜2/3周。口側は約2cm、肛門側も5mmは出す
• 縫合固定は4-0吸収糸で真皮→切り口→皮膚の高さの腸管壁。切り口の両端を10時・2時に縫うと口側が大きく開く
• 小腸切除では間膜を3段階で処理し、FEEAのあとは腸間膜の孔を非吸収糸で閉じる
• 器械出し：挙上の道具・汚染器械の分離・糸の順番管理・自動縫合器と非吸収糸。外回り：マーキング・体位・ICGとガーゼ・申し送り

参考文献

1. 波多野悦朗 監修，長谷川 傑 編．『外科レジデントのための下部消化管のベーシック手術』．日本医事新報社，2024年．（村上哲平「小腸切除・ストマ造設術」p.24-39）
2. 日本ストーマ・排泄リハビリテーション学会，日本大腸肛門病学会 編．『消化管ストーマ造設の手引き』．文光堂，2014年．
3. 赤木由人，衣笠哲史．消化管双孔式ストーマ造設術―手技の標準化にむけて―．日本大腸肛門病学会雑誌，64(10)：846-852，2011．J-STAGE
4. 大腸癌研究会 編．『大腸癌治療ガイドライン 医師用 2024年版』．金原出版，2024年．
5. 畑 啓昭 編．『研修医のための見える・わかる外科手術』．羊土社，2015年．
6. 医薬品医療機器総合機構．ジアグノグリーン注射用25mg 審査報告書（令和7年12月11日）．PMDA